Гдз русск яз 5 кл купалова: ГДЗ по русскому языку 5 класс Купалова практика ответы — Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа № 1" п. Пуровск Пуровского района

Содержание

ГДЗ по русскому языку 5 класс Купалова практика ответы

ГДЗ готовые домашние задания практике по русскому языку 5 класс Купалова Еремеева Пахнова ФГОС от Путина. Решебник (ответы на вопросы и задания) учебников и рабочих тетрадей необходим для проверки правильности домашних заданий без скачивания онлайн

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871

ГДЗ по русскому языку 5 класс Купалова Еремеева Пахнова практика

Учебник-практика по русскому языку А. Ю. Купалова, Г.К. Лидман-Орлова, А.П. Еремеева от «Дрофы» с числом страниц 272 обучит 5-классников новым знаниям теории, их эффективному применению в письменной и устной форме для лёгкого и комфортного общения. Данный учебник отвечает требованиям ФГОС.

В учебнике даны слова по 7 темам для углубления орфографических умений и расширения словарного запаса в практической жизни, в него также включены словарики — «Толковый», «Пишите правильно», а для правильного произношения слов — словарик «Произносите правильно».
Данный учебник будет полезен тем, кто хочет стать грамотным человеком и играючи оперировать словами.
Для оценивания правильности самостоятельного выполнения упражнений выпущено нами готовое домашнее задание. Пользуйтесь им и проверяйте свои работы.

Задание: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871

ГДЗ Решебник Русский язык 5 класс Учебник «Дрофа» Купалова, Еремеева, Пахнова.

Русский язык 5 классУчебникКупалова, Еремеева, Пахнова«Дрофа»

Русский язык сложный, но крайне занимательный предмет. В 5 классе программа по предмету предполагает не только повторение пройденных в начальной школе азов, но и изучение более сложных тем и правил. И если привить ребенку интерес с самого начала, то учение будет в радость. Учебник «Русский язык 5 класс Купалова, Еремеева, Пахнова Дрофа» станет незаменимым помощником на этом нелегком пути.

Структура пособия

Авторы учебника постарались максимально упростить процесс изучения нового материала. Поэтому все темы изложены от простых к более сложным. За год ученики освоят:

морфологию и орфографию;
синтаксис и пунктуацию;
фонетику, графику и орфоэпию;
морфемику и словообразование;
лексикологию и фразеологию.

Не запутаться и правильно понять каждый раздел помогут «ГДЗ по русскому языку 5 класс учебник Купалова».

Как составлен решебник

Для простоты использования решебник по структуре повторяет разделы основного учебника. А номера готовых ответов соответствуют номерам практических заданий в пособии. Открыв онлайн-версию ГДЗ можно сверить свой ответ с верным. А в случае затруднений, при вдумчивом разборе ответа можно понять логику применения правил.

Зачем использовать ГДЗ

Не стоит воспринимать «ГДЗ по Русскому языку 5 класс учебник Купалова» только как шпаргалку, из которой можно не задумываясь списать любой ответ. При кропотливой работе над каждым заданием ГДЗ помогут пятиклассникам:

разобраться в разных случаях применения правил и норм языка;
самостоятельно проверять свои домашние задания;
правильно оформить готовую работу.

Онлайн ГДЗ – это бесплатный репетитор, который всегда рядом. С ним можно получить теоретические знания и практические навыки необходимые не только для учебы, но и для общения в повседневной жизни.

Задания:

Решение

ГДЗ по Русскому языку для 5 класса А.Ю. Купалова, А.П. Еремеева, Г.К. Лидман-Орлова ФГОС

Авторы: А.Ю. Купалова, А.П. Еремеева, Г.К. Лидман-Орлова.

Издательство: Дрофа 2015

«ГДЗ по Русскому языку 5 класс Купалова, Еремеева, Лидман-Орлова (Дрофа)» позволит учащимся не тратить много времени на различные второстепенные учебные процессы, особое место среди которых можно выделить регулярной проверке корректности упражнений, заданных преподавателем на дом.

В пятом классе перед ребятами возникнет масса нововведений:

На смену подготовительным предметам придут отдельные узконаправленные дисциплины.
Занятия будет вести целый штат преподавателей, каждый из которых получил специализацию в определенной области.
Больше не придется всегда находиться в одном кабинете, различные предметы станут изучаться в специально оборудованных аудиториях.

Кроме того, не следует забывать и о привычном нарастании учебной нагрузки, происходящем ежегодно.

О чем расскажет решебник по русскому для 5 класса от Купаловой

Изучение обсуждаемой дисциплины начнется в этом году с повторения материалов, освоенных в начальной школе. Далее программа учебника предполагает знакомство с такими разделами:

Безударные гласные в окончаниях имен существительных и прилагательных.
Изучение главных и второстепенных членов, а также распространенных и нераспространенных предложений.
Принципы правописания непроизносимых согласных в корнях слов.
Особенности постановки знаков препинания в предложениях с однородными членами.
Как чередуются гласные О/А и Е/И в корнях.

Также обучающиеся обсудят заимствованные слова, поговорят о фразеологизмах и особенностях их происхождения. Завершающие занятия пройдут под эгидой закрепления всех изученных тематик.

Решебник всегда поможет

«ГДЗ по Русскому языку за 5 класс Купалова А. Ю., Еремеева А. П., Лидман-Орлова Г. К. (Дрофа)» содержит все номера, встречающиеся в основной учебной литературе, при этом нумерация упражнений в обеих книгах идентична.

Верные ответы всегда подкреплены цепочками рассуждений, благодаря чему учащиеся получают возможность понять, как был получен результат в той или иной задаче. При этом отпадает необходимость в обращении за помощью к одноклассникам или педагогу в случае возникновения трудностей. Размещение пособия в цифровом варианте позволяет быстро обращаться к нему независимо от текущего местоположения пользователя. Потребуется любое устройство, сопряженное с сетью интернет. После выхода в онлайн пользователь сможет найти всю интересующую информацию.

ГДЗ решебник по русскому языку 5 класс Купалова (ответы к практике)

Заказывая пособие по русскому языку 5 класс Купалова (ответы к практике), можно быть уверенным, что за выполнение заданий, ученик не получит отрицательных отметок, потому что вовремя исправит ошибки. Это ГДЗ используется для контроля правильности решения задач по теме, которую задал преподаватель. В случаях, когда ученик не уверен в своих силах и знаниях, ГДЗ может помочь осуществить проверку до того, как школьник сдаст работу на проверку. Готовые ответы могут помочь родителям проконтролировать насколько ребенок усваивает материал, преподаваемый в школе.

1(1) 2(2) 3(3) 4(4) 5(5) 6(6) 7(7) 8(н) 8(с) 9(9) 11(н) 11(с) 12(12) 13(13) 14(14) 15(н) 15(с) 16(с) 17(18) 18(19) 19(н) 20(21,22) 20(с) 21(н) 22(24) 23(25) 24(26) 25(27) 26(28) 27(29) 28(30) 30(32) 31(33) 32(34) 33(35) 34(37) 35(38) 36(39) 36(c) 37(40) 38(41) 39(42) 40(43) 41(44) 42(45) 43(46) 44(47) 45(48) 46(49) 47(50) 48(51) 49(52) 50(53) 53(58) 54(59) 55(60) 55(c) 56(61) 57(62) 58(63) 59(н) 60(н) 61(н) 62(66,67) 63(68) 64(69,70) 64(c) 65(67) 65(c) 66(71) 67(72) 68(73) 69(74) 70(75) 71(76) 72(77) 73(78) 74(79) 75(80) 76(81) 77(82) 78(83) 79(84) 80(85) 81(86) 82(88) 83(89) 85(91) 86(92) 87(93) 87(c) 88(94) 89(95) 90(96) 91(97) 93(99) 94(100) 95(101) 96(102) 97(103) 98(104) 99(105) 100(106) 101(107) 102(108) 103(109) 104(110) 105(111) 106(112) 107(113) 108(114) 109(115) 110(116) 112(118) 113(119) 114(120) 115(121) 116(122) 117(123) 118(124) 119(125) 120(126) 121(н) 122(н) 123(129) 124(130) 125(131) 126(132) 127(133) 127(с) 128(134) 128(с) 129(135) 130(136) 131(137) 132(138) 133(139) 134(140) 135(141) 136(142) 137(143) 138(144) 139(145) 140(146) 141(147) 142(148) 143(149) 144(150) 145(151) 146(152) 148(154) 149(155) 150(156) 151(157) 152(158) 153(159) 154(160) 155(161) 157(163) 158(164) 159(165) 160(166) 161(167) 162(168) 163(169) 164(н) 166(172) 167(173) 168(174) 169(175) 170(176) 170(с) 171(177) 172(178) 173(179) 174(180) 175(181) 176(182) 177(183) 178(184) 179(185) 180(186) 181(187) 182(188) 183(189) 184(190) 185(191) 186(192) 187(193) 188(194) 189(195) 190(196) 191(197) 192(198) 193(199) 194(200) 194(204) 196(202) 197(203) 199(205) 200(206) 201(207) 202(208) 203(209) 204(210) 205(211) 206(212) 207(213) 208(214) 210(216) 211(217) 212(218) 213(219) 215(221) 216(222) 217(223) 218(224) 219(225) 220(226) 221(227) 222(228) 223(229) 224(230) 225(231) 226(232) 227(233) 228(234) 229(235) 230(236) 231(237) 232(238) 233(239) 234(240) 235(241) 236(242) 237(243) 238(244) 239(245) 240(246) 241(247) 242(248) 243(249) 244(250) 245(251) 246(252) 248(254) 249(256) 250(255) 252(258) 253(259) 254(260) 255(261) 256(262) 257(263) 258(264) 259(265) 260(266) 261(267) 262(268) 263(269) 264(270) 265(271) 266(272) 267(273) 268(274) 269(275) 270(276) 271(277) 272(278) 273(280) 274(279) 275(281) 276(282) 277(283) 278(284) 279(285) 280(286) 281(287) 282(288) 284(290) 285(291) 286(292) 287(293) 288(294) 289(295) 290(296) 291(297) 292(298) 293(299) 294(300) 296(302) 297(303) 298(304) 299(305) 300(306) 301(307) 302(308) 303(309) 304(310) 305(311) 307(313) 308(314) 309(315) 310(316) 311(317) 312(318) 313(319) 314(320) 316(322) 317(323) 318(324) 319(325) 320(326) 321((327) 322(328) 323(329) 324(330) 325(331) 326(332) 327(333) 328(334) 329(335) 330(336) 331(337) 332(338) 333(339) 334(340) 335(341) 336(342) 337(343) 338(344) 339(346) 340(347) 341(348) 342(349) 343(350) 344(351) 345(352) 345(c) 347(354) 348(355) 349(356) 350(357) 351(358) 354(361) 355(362) 356(363) 357(364) 358(365) 359(366) 360(367) 361(368) 362(369) 363(370) 364(371) 366(н) 367(374) 368(375) 369(376) 370(377) 371(378) 372(с) 373(380) 373(с) 374(381) 376(383) 377(384) 378(385) 379(387) 381(390) 382(391) 383(392) 384(393) 387(н) 388(397) 388(с) 389(398) 390(399) 391(403) 392(400) 393(402) 394(404) 395(405) 396(406) 397(407) 398(408) 399(н) 400(410) 401(411) 401(с) 402(413) 403(414) 405(416) 406(417) 407(418) 408(419) 409(420) 409(508) 409(с) 410(421) 411(422) 412(н) 412(с) 413(424) 414(425) 415(426) 416(427) 417(428) 418(433) 419(435) 420(436) 421(437) 422(438) 423(439) 424(440) 425(441) 426(442) 427(443) 428(444) 429(445) 429(с) 430(с) 431(447) 431(с) 432(448) 432(c) 433(449) 434(450) 434(c) 435(451) 437(453) 438(454) 439(455) 440(456) 441(457) 442(458) 443(459) 444(460) 446(462) 447(463) 448(464) 449(465) 450(466) 451(467) 452(468) 453(469) 454(470) 455(471) 456(472) 457(473) 458(474) 459(475) 460(476) 461(477) 462(478) 463(479) 464(480) 465(481) 466(482) 467(483) 468(484) 469(485) 470(486) 472(488) 473(489) 474(490) 475(492) 476(493) 477(494) 478(495) 479(496) 480(497) 481(498) 482(500) 483(501) 484(502) 485(503) 486(504) 487(506) 488(505) 489(507) 491(509) 491(c) 492(510) 493(511) 494(512) 495(513) 496(514) 497(515) 498(516) 499(517) 499(c) 500(518) 501(519) 502(520) 503(521) 504(522) 505(523) 506(524) 507(525) 508(527) 509(528) 510(529) 511(530) 513(532) 514(533) 515(534) 516(535) 517(536) 518(537) 519(538) 520(539) 521(531) 521(540) 522(541) 522(574) 523(542) 524(544) 525(545) 526(546) 526(c) 527(547) 528(548) 529(549) 530(550) 531(551) 532(552) 533(553) 534(554) 535(555) 536(556) 537(557) 538(558) 543(c) 544(565) 545(566) 546(567) 547(568) 548(570) 549(571) 550(572) 553(575) 554(576) 555(577) 556(578) 557(579) 558(580) 559(583) 560(584) 561(585) 562(586) 562(c) 563(587) 564(588) 565(589) 566(590) 567(591) 568(592) 569(593) 569(c) 570(594) 571(595) 572(597) 574(600) 575(601) 576(602) 577(603) 578(604) 579(605) 580(607) 581(609) 581(c) 582(c) 583(612) 584(614) 585(615) 586(616) 587(617) 588(618) 589(619) 591(621) 592(622) 593(623) 594(624) 595(625) 596(627) 596(c) 597(629) 598(630) 599(631) 599(c) 600(632) 601(633) 602(634) 603(635) 604(636) 605(637) 606(638) 606(c) 607(639) 608(640) 608(c) 609(641) 610(642) 610(c) 611(644) 612(645) 613(646) 613(c) 614(647) 615(648) 616(649) 617(650) 618(651) 619(652) 620(653) 621(654) 622(655) 623(656) 624(658) 625(660) 626(661) 626(c) 627(662) 628(663) 628(c) 629(664) 630(665) 631(666) 632(667) 633(669) 634(670) 635(671) 636(673) 637(674) 638(675) 639(677) 640(678) 641(679) 642(680) 643(681) 643(c) 644(682) 645(683) 646(684) 647(685) 648(686) 649(687) 650(688) 651(689) 652(690) 653(692) 654(693) 655(694) 656(695) 657(696) 657(c) 658(697) 659(698) 659(c) 660(699) 661(700) 662(701) 663(703) 664(704) 665(706) 666(707) 667(708) 668(709) 668(c) 670(712) 671(713) 672(714) 672(c) 673(715) 674(716) 675(718) 676(719) 676(c) 677(720) 678(721) 679(724) 680(726) 681(727) 682(611) 682(728) 683(729) 684(730) 685(731) 686(732) 687(734) 688(735) 689(736) 690(737) 691(738) 691(c) 692(739) 693(740) 694(741) 695(742) 697(744) 698(746) 700(748) 701(749) 702(750) 702(c) 703(754) 705(755) 705(c) 706(756) 707(757) 708(758) 709(759) 710(760) 711(761) 712(763) 713(764) 714(765) 715(766) 716(767) 717(768) 717(c) 719(770) 720(771) 721(772) 722(773) 723(775) 723(c) 724(776) 725(777) 725(c) 726(778) 727(780) 728(782) 729(783) 730(784) 731(785) 732(787) 733(789) 733(c) 734(790) 735(791) 736(792) 737(793) 738(794) 739(795) 740(796) 741(797) 742(н) 743(799) 744(800) 745(801) 746(802) 747(803) 748(804) 749(805) 750(806) 751(807) 751(с) 752(808) 753(809) 753(с) 754(810) 755(811) 756(812) 757(813) 758(814) 759(815) 760(816) 761(817) 762(818) 762(с) 763(819) 764(820) 765(821) 766(822) 767(825) 768(823) 769(826) 770(828) 771(830) 772(831) 773(832) 774(836) 774(с) 775(834) 776(835) 777(842) 778(843) 779(844) 779(с) 781(847) 781(с) 783(849) 784(850) 785(851) 786(н) 786(с) 787(852) 788(853) 788(с) 789(854) 792(856) 793(857) 794(858) 795(н) 798(975) 799(976) 800(977) 801(978) 802(981) 803(983) 804(984) 805(986) 806(987) 807(988) 808(989) 809(990) 810(991) 811(992) 812(993) 813(994) 814(995) 815(996) 816(997) 817(998) 818(999) 819(1000) 820(1001) 821(1003) 822(1004) 823(1005) 824(1009) 824(с) 825(1007) 826(1008) 827(1010) 827(с) 828(1012) 828(1012) 829(1013) 829(с) 830(1016) 831(1017) 832(1018) 833(1019) 833(с) 834(1020) 835(1021) 836(1023) 837(1022) 838(1024) 838(с) 839(1025) 839(с) 840(1026) 840(с) 841(1027) 841(с) 842(1028) 843(1029) 844(1030) 845(1031) 846(1032) 847(1033) 849(1035) 850(1036) 851(1037) 852(н) 853(1040) 854(1041) 855(1042) 856(1043) 857(1044) 858(1045) 859(1046) 861(1048) 862(1050) 863(1051) 863(c) 864(1052) 864(c) 865(1053) 865(c) 866(1054) 866(c) 867(c) 868(1056) 868(c) 869(1057) 869(c) 870(1058) 870(c) 871(1060) 871(c) 872(c) 873(c) 874(c) 875(c) 876(c) 878(c) 879(c) 880(c) 881(c) 882(c) 883(c) 884(c) 885(c) 886(c) 887(c) 888(c) 889(c) 890(c) 891(c) 892(c) 895(c) 896(c) 897(c) 898(c) 899(c) 900(c) 901(c) 902(c) 903(c) 904(c) 905(c) 906(c) 907(c) 908(c) 909(c) 910(c) 911(c) 912(c) 913(c) 914(c) 915(c) 918(c) 919(c) 920(c) 921(c) 923(c) 924(c) 925(c) 926(c) 927(c) 928(c) 929(c) 930(c) 931(c) 932(c) 933(c) 934(c) 935(c) 936(c) 937(c) 938(c) 939(c) 941(c) 942(c) 943(c) 944(c) 945(c) 946(c) 947(c) 948(c) 950(c) 951(c) 952(c) 953(c) 954(c) 955(c) 956(c) 957(c) 958(c) 959(c) 960(c) 961(c) 962(c) 963(c) 964(c) 965(c) 966(c) 967(c) 969(c) 970(c) 971(c) 972(c) 973(c) 974(c) 979(c) 980(c) 982(c) 985(c) 1002(c) 1006(c) 1011(c) 1014(c) 1015(c) 1038(c) 1039(c)

Загрузка.

Упражнение 542 — ГДЗ к учебнику Купаловой, Еремеевой, Пахновой русский язык за 5 класс

§ 1. Роль языка в жизни общества. 6 стр.:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

§ 3. Правописание безударных гласных в корне слова. 12 стр.:

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

§ 4. Правописание безударных гласных в приставках. 14 стр.:

31 32 33 34 35 36

§ 5. Правописание гласных и, а, у после шипящих. 16 стр.:

37 38 39 40 41

§ 6. Правописание глухих и звонких согласных. 17 стр.:

42 43

§ 7. Правописание непроизносимых согласных. 18 стр.:

44 45 46 47

§ 8. Правописание удвоенных согласных в корнеслова. 18 стр.:

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

§ 10. Имя прилагательное. 28 стр.:

74 75 76 77 78

§ 21. Невосклицательные и восклицательные предложения. 65 стр.:

213 214 215 216 217 218

§ 31. Повторим изученное в разделе «Синтаксис и пунктуация». 111 стр. :

356 357 358 359 360 361 362 363 364 365

§ 34. Гласные и согласные звуки. 120 стр.:

390 391 392 393

§ 35. Слог. Правила переноса слов. 122 стр.:

394 395 396

§ 41. Твёрдые и мягкие согласные звуки. Обозначение мягкости согласных с помощью ъ. 138 стр.:

454 455 456 457 458 459 460

§ 43. Повторим изученное в разделе «Фонетика. Графика. Орфография. Орфоэпия». 143 стр.:

474 475 476 477 478 479 480 481

§ 54. Буква ы после приставок» оканчивающихся на согласный. 181 стр.:

639 640 641 642 643

§ 57. Морфемика и словообразование. Орфография. 192 стр.:

683 684 685 686 687

§ 61. Прямое и переносное значения слова. 205 стр.:

719 720 721 722 723 724

§ 65. Слова общеупотребительные и ограниченные в употреблении. 216 стр.:

753 754 755 756 757 758 759

§ 67. Происхождение лексики русского языка. 221 стр.:

774 775 776 777 778 779 780

§ 69. Повторим изученное в разделе «Лексикология и фразеология. 228 стр.:

792 793 794 795 796 797

Гдз По Русскому 5 Класс Еремеева Купалова – Telegraph

>>> ПОДРОБНЕЕ ЖМИТЕ ЗДЕСЬ <<<

Гдз По Русскому 5 Класс Еремеева Купалова

Математика 5 Учебник Решебник

Гдз По Русскому Языку 9 Пичугов

Решебник Климанова 4 Класс 1 Часть

Гдз По Русскому Языку Упражнение 3

Гдз По Русскому 3 Класс Учебник Ответы

Гдз По Английскому 6 Класс Спортлайт Учебник
Решебник 2 Класс Сборник
Гдз Английский Язык Г
Гдз По Литературе 1 Класс Рабочая
Гдз По Русскому Языку 8 Класс Курцева
Решебник Задач По Геометрии 7
Решебник По Английскому Языку 10 Класс Старлайт
Решебник Биология 5 Сонин
Готовое Домашнее Задание Упражнение
Гдз По Алгебре 7 Класс Просвещение Теляковского
Гдз 2 Класс Решебник Онлайн
Гдз 4 Кл 2 Часть
Решебник По 5 Классу Комаров
Математика Гдз Пятый Класс Мерзляк Номер
Английский Лексико Грамматический 3 Класс Решебник
Гдз Немецкому Горизонты 7
Мерзляк 5 Класс Гдз 2020
Решебник По Информатике 9 Рабочая Тетрадь
Решебник По Географии 5 Класс Николина
Гдз Плешаков Новицкая 4 Класс Рабочая Тетрадь
Решебник Герасимов Часть 2
Гдз По Матека 5 Класс Мерзляк
Гдз По Алгебре 9 Класс Номер 44
Гдз 5 Полонский Якир Рабинович Мерзляк
Гдз Бунеев 4 Класс Учебник
Гдз По Родному Русскому 8 Класс Учебник
Математика 4 Класс Дорофеев Гдз 1
Гдз По Математике 7 Класс Алгебра Арефьева
Гдз Русский Язык 7 Класс Бабайцев
Гдз По Англ 10 Класс Учебник Афанасьева
Решебник 9 Класс
Решебник По Истории Тетрадь Артасов
Гдз 3кл Матем Учеб Моро
Гдз Ваулина Дули Учебник 5 Класс
Гдз По Математике 6 Класс 1145
Решебник Пятого Класса Ладыженский
Гдз По Математике 2 Часть Бунеева
Гдз По Мат 4 Класс Математика
Гдз По Истории Вигасин Ответы
Решебник По Немецкому Языку 9 Класс 2020
Гдз По Чтению 4 Класс Тетрадь
Афанасьева 7 Гдз 2 Часть
Гдз По Учебнику Право 10 11
Гдз По Обществознанию 10 Класс Котова Лискова
Чуракова 3 Класс 3 Часть Решебник
Гдз По Истории России 10 Класс Данилов
Гдз По Сборнику 7 Физика
Гдз По Русскому Яз 4 Класс Учебник
Гдз 8 Горизонты Учебник
Гдз В Н Рудницкая

ГДЗ готовые домашние задания практике по русскому языку 5 класс Купалова Еремеева Пахнова ФГОС от Путина . Решебник (ответы на вопросы и задания) учебников и рабочих тетрадей необходим для . .
ГДЗ ответы к учебнику-практике по русскому языку А .Ю . Купалова , Г .К . Лидман-Орлова, А .П . Еремеева от «Дрофы» 272 стр . за 5 класс соответствует ФГОС .

ГДЗ русскому языку 5 класс Купалова поможет школьнику быстро сделать уроки и грамотно оформить работу . Ведь там не просто даны верные Выложенный на GDZ-online решебник по русскому языку за 5 класс Купалова написан опытными филологами и доступен бесплатно .

А .Ю . Купалова , А .П . Еремеева , Г .К . Лидман-Орлова . Решебник (ГДЗ ) по Русскому языку за 5 (пятый ) класс авторы: Купалова , Еремеева, Лидман-Орлова издательство Дрофа, год .
5 класс . ГДЗ по русскому языку за 5 класс Купалова , Еремеева . Ответы и решебник к белому учебнику .

ГДЗ (домашнее задание ) по русскому языку за 5 класс к учебнику Купаловой , Еремеевой Списывайте с решебника (гдз ) по русскому языку 5 класс Купалова — Решатор! Могучий русский язык считается одним из самых сложных для изучения не только иностранцами, но и . .

ГДЗ по русскому языку за 5 класс Купалова , Еремеева, Лидман-Орлова . Практика . Рекомендуемое издание с ГДЗ по русскому языку за 5 класс Купалова характерно исключением всего, что могло быть лишним в предыдущих подобных учебниках .

Ответы по учебнику русского языка Практика за 5 класс автора Купалова . Учебник Купалова А .Ю ., Еремеева А .П ., Лидман-Орлова Г .К ., Молодцова С .Н ., Пахнова Т .М . и др . Дрофа . На этой странице сайта gdzroom расположен решебник по русскому языку за 5 класс к учебнику . .

авторы: А .Ю . Купалова , А .П . Еремеева , Г .К . Лидман-Орлова . Издательство: Дрофа 2019 год . Предлагаемый вашему вниманию учебно-методический комплекс (авторы: А . Ю . Купалова , А . П . Еремеева и Г . К . Лидман-Орлова) по русскому языку для 5 класса общеобразовательной . .

Принципы работы с ГДЗ по русскому языку за 5 класс Купаловой . Онлайн-решебник будет полезен в использовании всем ученикам пятых В любом случае занятия с онлайн-решебником по русскому для 5 класса (авторы: А . Ю . Купалова , А . П . Еремеева, Г . К . Лидман-Орлова) . .

Домашняя работа по русскому языку за 5 класс к учебнику: «Русский язык . Практика . 5 класс » А .Ю . Купалова и др . М .: Дрофа, 2007/ .

Авторы, издание: Купалова А . Ю . О решебнике А .Ю . Купалова . Другие решебники по русскому языку для 5 классa .

ГДЗ по русскому языку 5 класс , в комплексе с основным учебником, закладывает неплохие знания, которые в будущем помогут учащемуся во время сдачи ЕГЭ . Издание Купалова характерно исключением всего, что могло быть лишним в предыдущих подобных . .

ГДЗ русский язык 5 класс практика Купалова , Еремеева , Лидман-Орлова Дрофа . Так ли нужно ученику ГДЗ, что это вообще такое? Русский язык вовсе не прост, он содержит огромное количество правил, которые нужно запоминать и никогда не забывать .

ГДЗ (Готовые домашние задания ) по Русскому языку 5 класс Купалова , решенные задания и онлайн ответы из решебника автора Купалова . Авторы: Пахнова Т .М ., Еремеева А . П ., Купалова А .Ю . Издание: 13/16 изд . — М .: Дрофа, 2007/ .

Решебник к учебнику по русскому языку для 5 класса общеобразовательных школ и гимназий, авторы Купалова А .Ю ., Еремеева А .П ., Лидман-Орлова Г .К . Авторы: Купалова А .Ю ., Еремеева А .П ., Лидман-Орлова Г .К . М .: Дрофа, 2009— .

Купалова , Еремеева , Лидман-Орлова . ГДЗ по русскому языку 5 класс Купалова , Еремеева, Лидман-Орлова с бесплатными ответами .

Готовые Домашние Задания , Решебник по Русскому языку 5 класс Купалова .
ГДЗ по русскому языку за 5 класс автора Купаловой А .Ю .,Еремеевой А .П ., Пахновой Т .М . года издания . Данный решебник предусмотрен для устного развития речи и правильного произношения слов и целых предложений, а также логического мышления .

ГДЗ по русскому языку для 5 класса Купалова представляют собой полезные дидактические сведения, которые не просто обеспечивают безошибочное выполнение .

ГДЗ готовые домашние задания практике по русскому языку 5 класс Купалова Еремеева Пахнова ФГОС от Путина . Решебник (ответы на вопросы и задания) учебников и рабочих тетрадей необходим для . .
ГДЗ ответы к учебнику-практике по русскому языку А .Ю . Купалова , Г .К . Лидман-Орлова, А .П . Еремеева от «Дрофы» 272 стр . за 5 класс соответствует ФГОС .

Авторы, издание: Купалова А . Ю . О решебнике А .Ю . Купалова . Другие решебники по русскому языку для 5 классa .

YAZ (28) Пероральный прием: использование, побочные эффекты, взаимодействия, изображения, предупреждения и дозировка.

Тошнота, рвота, головная боль, вздутие живота, болезненность груди, отек лодыжек / стоп (задержка жидкости) или изменение веса. Может возникнуть вагинальное кровотечение между менструациями (кровянистые выделения) или пропущенные / нерегулярные периоды, особенно в течение первых нескольких месяцев использования. Если какой-либо из этих эффектов сохраняется или ухудшается, немедленно сообщите об этом врачу. Если вы пропустите 2 цикла подряд (или 1 цикл, если таблетка не использовалась должным образом), обратитесь к врачу для проведения теста на беременность.

Помните, что ваш врач прописал это лекарство, потому что он или она посчитали, что польза для вас больше, чем риск побочных эффектов. Многие люди, принимающие это лекарство, не имеют серьезных побочных эффектов.

Это лекарство может повысить ваше кровяное давление. Регулярно проверяйте свое кровяное давление и сообщайте врачу, если результаты будут высокими.

Немедленно сообщите своему врачу, если возникнут какие-либо из этих серьезных побочных эффектов: необычные изменения вагинального кровотечения (например, постоянные кровянистые выделения, внезапное сильное кровотечение, пропущенные месячные), симптомы высокого уровня калия в крови (например, мышечная слабость, медленное / медленное кровотечение). аритмия).

Это лекарство может редко вызывать серьезные (иногда со смертельным исходом) проблемы из-за тромбов (например, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, сердечный приступ). Поговорите со своим врачом о рисках и преимуществах этой противозачаточной таблетки. Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы испытываете: внезапную одышку, боль в груди / челюсти / левой руке, необычное потоотделение, спутанность сознания, кашель с кровью, внезапное головокружение / обморок, боль / отек / тепло в паху / икре, покалывание / слабость. / онемение рук / ног, необычные головные боли (включая головные боли с изменением зрения / отсутствие координации, обострение мигрени, внезапные / очень сильные головные боли), проблемы с речью, слабость на одной стороне тела, внезапные изменения зрения (например, частичные / полная слепота).

Немедленно обратитесь за медицинской помощью при возникновении любого из этих редких, но серьезных побочных эффектов: уплотнения в груди, сильная боль в животе / животе, темная моча, пожелтение глаз / кожи, психические изменения / изменения настроения (например, новая / усугубляющаяся депрессия, суицидальные наклонности). мысли).

Очень серьезные аллергические реакции на этот препарат возникают редко. Однако немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы заметили какие-либо симптомы серьезной аллергической реакции, в том числе: сыпь, зуд / отек (особенно лица / языка / горла), сильное головокружение, затрудненное дыхание.

Это не полный список возможных побочных эффектов. Если вы заметили другие эффекты, не указанные выше, обратитесь к врачу или фармацевту.

В США —

Обратитесь к врачу за медицинской консультацией по поводу побочных эффектов. Вы можете сообщить о побочных эффектах в FDA по телефону 1-800-FDA-1088 или на сайте www.fda.gov/medwatch.

В Канаде — Обратитесь к врачу за медицинской консультацией по поводу побочных эффектов. Вы можете сообщить о побочных эффектах в Министерство здравоохранения Канады по телефону 1-866-234-2345.

Риск венозной тромбоэмболии среди пользователей пероральных противозачаточных таблеток, содержащих дроспиренон

Номер 540 (Подтверждено в 2020 г. )

Комитет по гинекологической практике

В этом документе отражены клинические и научные достижения на дату выпуска, и в него могут быть внесены изменения.Информация не должна толковаться как предписывающая исключительный курс лечения или процедуры, которым необходимо следовать.

РЕФЕРАТ: Хотя риск венозной тромбоэмболии повышен среди пользователей оральных контрацептивов по сравнению с теми, кто не использует оральные контрацептивы, которые не беременны и не принимают гормоны, и некоторые данные свидетельствуют о том, что прием таблеток, содержащих дроспиренон, имеет более высокий риск венозной тромбоэмболии, этот риск все еще очень низок и намного ниже, чем риск венозной тромбоэмболии во время беременности и в ближайшем послеродовом периоде.При назначении любого орального контрацептива клиницисты должны учитывать факторы риска женщины венозной тромбоэмболии и руководствоваться Медицинскими критериями приемлемости США для использования противозачаточных средств США, выпущенными Центрами по контролю и профилактике заболеваний. Информационные материалы для пациентов, включая маркировку продуктов, должны содержать информацию об использовании оральных контрацептивов и рисках венозной тромбоэмболии в контексте, а также предоставлять информацию об общих рисках венозной тромбоэмболии и рисках венозной тромбоэмболии во время беременности и в послеродовом периоде.Решение о выборе орального контрацептива следует оставлять на усмотрение клиницистов и их пациентов с учетом возможного минимально повышенного риска венозной тромбоэмболии, предпочтений пациентов и имеющихся альтернатив.

Комбинированные оральные контрацептивы (ОК), содержащие дроспиренон, широко используются в США уже несколько лет, а в Европе — дольше. Ранние отчеты о безопасности предполагали более высокий риск венозной тромбоэмболии, связанный с использованием ОК, содержащих дроспиренон, по сравнению с ОК, которые содержат другие прогестины, такие как левоноргестрел 1 2.В двух крупных исследованиях (одно крупное голландское исследование случай-контроль и одно когортное исследование из Дании) также сообщалось о повышенных рисках венозной тромбоэмболии при использовании ОК, содержащих дроспиренон, по сравнению с ОК, содержащими левоноргестрел 3 4. Однако эти исследования имели несколько методологических ограничений. такие как потенциальная неправильная классификация венозной тромбоэмболии и продолжительность использования ОК, неадекватный контроль смешивающих переменных, а также потенциальная информация и ошибки обнаружения 5. Несмотря на эти ограничения, биологически правдоподобно рассматривать повышенный риск осложнений венозной тромбоэмболии с использование дроспиренон-содержащих ОК по сравнению с другими прогестин-содержащими ОК.Альдостерон может влиять на гемостаз, что приводит к снижению свертываемости крови. Следовательно, антиминералокортикоидные свойства дроспиренона могут, в свою очередь, привести к гиперкоагуляции, создавая возможный механизм повышенного риска венозной тромбоэмболии при использовании дроспиренон-содержащих ОК 6.

После анализа данных этих, а также других исследований, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило сообщение о безопасности лекарств , в котором пришло к выводу, что использование дроспиренон-содержащих ОК может быть связано с более высоким риском образования тромбов, чем другие прогестин-содержащие ОК 7. Поскольку исследования не предоставили последовательных оценок сравнительного риска образования тромбов между ОК, содержащими дроспиренон, и другими ОК, содержащими прогестин, а также потому, что в исследованиях не были учтены важные характеристики пациента, такие как статус курения и индекс массы тела, которые могут влиять на прописывая и, вероятно, влияя на риск образования тромбов, FDA не смогло установить причинно-следственную связь.

Два вложенных исследования случай-контроль, в которых использовались клинические базы данных США и Великобритании, показали, что риск нефатальной идиопатической венозной тромбоэмболии был в два-три раза выше среди новых нынешних пользователей ОКК, содержащих дроспиренон, по сравнению с пользователями ОКК, содержащих левоноргестрел 8 9.Информация об использовании ОК была получена из аптечной базы данных, записанной на основании заявлений на лекарства в одном исследовании 8 и из исследовательской базы данных в другом исследовании 9. Все идентифицированные пациенты с венозной тромбоэмболией должны были получать длительную антикоагулянтную терапию. Напротив, немецкое исследование случай-контроль выявило аналогичные риски подтвержденной венозной тромбоэмболии у пользователей ОКК, содержащих дроспиренон, и ОКК, содержащих левоноргестрел 10. Хотя в этих исследованиях были выявлены и скорректированы некоторые известные потенциальные факторы, влияющие на ситуацию, исследования случай-контроль остаются уязвимыми. на смешение неизвестными переменными, смещение отбора и смещение диагностического направления, среди других факторов.

Европейское исследование активного наблюдения проспективно оценило риски сердечно-сосудистых осложнений среди 59 674 новых пользователей ОК, включая женщин, принимавших ОК, которые активно наблюдались в течение 142 475 женщин лет. 11. Случаи венозной тромбоэмболии были подтверждены медицинскими специалистами. записи; потеря для последующего наблюдения составила менее 2,5%. В этом 5-летнем международном исследовании риск венозной тромбоэмболии среди новых пользователей ОК, содержащих дроспиренон, составил 9,1 на 10 000 женщин-лет по сравнению с 8 на 10 000 женщин-лет среди новых пользователей ОК, содержащих левоноргестрел, и 9. 9 на 10 000 женщин лет среди новых пользователей других прогестинсодержащих ОК. Скорректированные отношения рисков (HR) составили 1 (95% доверительный интервал [CI], 0,6–1,8) для пользователей ОК, содержащих дроспиренон, по сравнению с пользователями ОК, содержащих левоноргестрел, и 0,9 (95% ДИ, 0,5–1,3) для пользователей. дроспиренон-содержащих ОК по сравнению с пользователями других прогестин-содержащих ОК. Исследование, проведенное в США с участием 67000 новых пользователей ОК, треть из которых использовали ОК, содержащие дроспиренон, не обнаружило значительных различий в частоте венозной тромбоэмболии среди пользователей ОК, содержащих дроспиренон (1.3/1000 женщин-лет; 95% ДИ 0,8–2) по сравнению с пользователями других прогестинсодержащих ОК (1,4 / 1000 женщин-лет; 95% ДИ, 1–1,9) 12.

Другое крупное многонациональное проспективное когортное исследование, оценивающее риск использования дроспиренона и венозной тромбоэмболии, Международное исследование активного наблюдения за женщинами, принимающими оральные контрацептивы, завершится в 2012 году. 13. Предварительные данные по безопасности этого исследования, основанные на 105 000 женщин-лет наблюдений, показали, что риск венозной тромбоэмболии существенно не различается среди пользователей. 24-дневных схем приема дроспиренон-содержащих ОК (8.7/10 000 женщин-лет), 21-дневные режимы ОК, содержащие дроспиренон (5,4 / 10 000 женщин-лет), и режимы других прогестин-содержащих ОК (8/10 000 женщин-лет) 13. Исходные данные этого исследования также показали, что у женщин, которые принимали 24-дневные схемы ОКК, содержащие дроспиренон, частота наступления беременности при типичном использовании была ниже, чем у женщин, принимавших 21-дневные схемы других прогестиносодержащих ОК. в октябре 2011 г. пришел к выводу, что любое использование (т. е. новое использование, переход с другого комбинированного ОК или продолжение использования текущего контрацептива) таблетки дроспиренон-этинилэстрадиол (3 мг дроспиренона и 30 мкг этинилэстрадиола) было связано с 1.Риск венозной тромбоэмболии повышен в 74 раза по сравнению с другими комбинированными ОК в низких дозах (0,1 мг левоноргестрела и 20 мкг этинилэстрадиола; 0,15 мг левоноргестрела и 30 мкг этинилэстрадиола; 1 мг норэтиндрона ацетата и 20 мкг этинилэстрадиола). эстрадиола и 0,18–0,25 мг норгестимата и 35 микрограммов этинилэстрадиола) 15. Исследование FDA, в котором приняли участие более 800 000 женщин в США, сообщило о повышенном скорректированном по возрасту уровне заболеваемости венозной тромбоэмболией до 10,22 на 10 000 женщин-лет, принимающих дроспиренон. содержащие ОК по сравнению с 5.96 на 10 000 женщин-лет в группе сравнения пользователей комбинированных ОК второго поколения 15. Однако это исследование ограничено из-за отсутствия поправки на вмешивающиеся факторы, такие как курение и ожирение. Кроме того, диагноз венозной тромбоэмболии был установлен на основе компьютеризированных данных с частичной проверкой на основе анализа медицинских карт. Кроме того, повышенный риск венозной тромбоэмболии, продемонстрированный в этом исследовании, наблюдается в течение первых 12 месяцев использования только ОК, содержащих дроспиренон.Повышенный коэффициент заболеваемости в первые 3 месяца составляет 1,93 (1,26–2,95), а от 7 месяцев до 12 месяцев — 2,9 (1,59–5,28). Однако после 12 месяцев использования риск венозной тромбоэмболии у пациентов, принимающих ОКК, содержащих дроспиренон, эквивалентен таковому у пациентов, принимающих другие комбинированные ОК второго поколения, с коэффициентом заболеваемости 1,17 (0,63–2,18). Повышенный риск венозной тромбоэмболии при полном применении ОКК, содержащих дроспиренон, по сравнению со всем использованием других ОК обнаруживается у женщин в возрасте 10–34 лет.Относительный HR в этом возрастном диапазоне составляет 1,86 (1,41–2,46) по сравнению с относительным HR 1,35 (1–1,82) для женщин в возрасте 35–55 лет. Пожилые «новые» пользователи ОК, содержащие дроспиренон, с меньшей вероятностью будут наивными пользователями комбинированных ОК и с большей вероятностью ранее подвергались гормональному воздействию без осложнений.

Выводы

Риск венозной тромбоэмболии повышен среди пользователей ОК (3–9 / 10 000 женщин-лет) по сравнению с лицами, не принимающими ОК, которые не беременны и не принимают гормоны (1-5 / 10 000 женщин-лет) 7, и некоторые данные свидетельствуют о более высоком риске приема таблеток ОК, содержащих дроспиренон (10. 22 на 10 000), чем при использовании других прогестинсодержащих ОК 15. Однако этот риск все еще очень низок и намного ниже, чем риск тромбоэмболии во время беременности (примерно 5–20 на 10 000 женщин-лет) и в послеродовом периоде (40 –65 / 10,000 женщина-лет) 7 Рисунок 1.

Факторы высокого риска венозной тромбоэмболии у пользователей комбинированных оральных контрацептивов

^*
Курение и возраст 35 лет и старше
Менее 21 дня после родов или 21–42 дней после родов с другими факторами риска
Серьезная операция с длительной иммобилизацией
Тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе
Наследственная тромбофилия (включая антифосфолипидный синдром)
Воспалительная операция на кишечнике, активная или обширная иммобилизация употребление, дефицит витаминов или истощение жидкости
Системная красная волчанка с положительными (или неизвестными) антифосфолипидными антителами
^* Использование оральных контрацептивов у женщин с этими состояниями классифицируется как U. S. Медицинские критерии приемлемости Категория 3 (теоретические или доказанные риски обычно перевешивают преимущества использования метода) или Категория 4 (состояние, представляющее неприемлемый риск для здоровья при использовании метода контрацепции).
Данные американских медицинских критериев приемлемости для использования противозачаточных средств, 2010 г. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). MMWR Recomm Rep 2010; 59 (RR-4): 1–86 PubMed Full Text and Update to CDC’s Medical Eligibility Criteria for U.S. for Contraceptive Use, 2010: Revised Рекомендации по использованию методов контрацепции в послеродовом периоде.Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60: 878–83. PubMed Полный текст
Оценка оральных контрацептивов длительного и постоянного использования
Ther Clin Risk Manag. 2008 Oct; 4 (5): 905–911.
Колледж медицины и репродуктивной эндокринологии и бесплодия Университета Вермонта, Службы охраны здоровья женщин, Fletcher Allen Health Care, Берлингтон, Вермонт, США
Для переписки: Кристен Пейдж Райт, Колледж медицины и репродукции, эндокринологии и бесплодия Университета Вермонта, женское здоровье Услуги по уходу, Fletcher Allen Health Care, Burlington, VT USA, электронная почта Gro. Авторские права © 2008 Dove Medical Press Limited. Все права защищеныЭта статья цитировалась в других статьях в PMC.
Abstract
Оральные контрацептивы, как правило, назначаются циклически: 21 день приема активных таблеток и 7 дней плацебо. За последние 4 года были введены новые оральные контрацептивы, которые либо сокращают время приема плацебо, либо удлиняют действие активных таблеток (расширенный цикл), либо предоставляют активные таблетки каждый день (непрерывно). Эти концепции не новы; Таблетки пролонгированного действия и таблетки непрерывного действия были впервые изучены в 1960-х и 1970-х годах и были предоставлены гинекологами не по назначению для лечения нарушений менструального цикла, таких как меноррагия и дисменорея, и гинекологических заболеваний, таких как эндометриоз.Теперь, когда комбинированные оральные контрацептивы длительного и длительного действия доступны для всех пациентов, для медицинских работников критически важно понимать физиологию, дозировку, побочные эффекты и преимущества этой формы оральных контрацептивов. В этой статье рассматривается история и потенциальное использование нового непрерывного комбинированного перорального контрацептива.
Ключевые слова: оральные контрацептивы, введение, дозировка, побочные эффекты, нарушения менструального цикла
Введение
Оральные гормональные контрацептивы (ОКП) были разработаны более 40 лет назад как эффективные, немедленно обратимые противозачаточные средства.За это время дозы эстрогена и прогестина уменьшились, что снизило потенциальный риск при сохранении эффективности. Совсем недавно противозачаточные средства были изменены, чтобы сократить или исключить таблетки плацебо для уменьшения менструальных симптомов. Комбинированные гормональные контрацептивы обычно принимают внутрь, но также возможно трансдермальное и вагинальное введение.
Наличие циклического кровотечения не является существенным для контрацептивного действия ОКП, и исследования показывают, что многие женщины заинтересованы в снижении частоты менструаций (den Tonkelaar and Oddens 1999; Edelman et al 2006; Trego 2007; Wiegratz et al 2004 ). Несмотря на ранние исследования, показавшие, что расширенные циклы безопасны, до недавнего времени таблетки продавались исключительно в формате 21-дневного активного + 7-дневного цикла плацебо (Loudon et al 1977; Miller and Hughes 2003; Anderson and Hait 2003). Рандомизированные испытания теперь доказали безопасность и эффективность расширенного (24 активных + 4 плацебо, 84 активных + 7 плацебо) и непрерывного гормонального дозирования (Coutinho et al, 1995; Miller and Notter 2001; Archer et al 2006). В этой статье мы рассмотрим фармакологию пероральных контрацептивов и сосредоточимся на исследованиях, оценивающих безопасность, эффективность и удовлетворенность пациентов постоянным приемом ОКП.
Фармакология
Эстрадиол является основным эстрогеном, вырабатываемым яичниками, но его использование ограничено из-за плохой абсорбции при приеме в немикронизированной форме. Добавление этинильной группы в положение 17 делает вид активным при пероральном приеме, и, таким образом, этинилэстрадиол является наиболее распространенным эстрогеном, доступным в современных ХПК. Местранол, еще один перорально активный эстроген, доступный в составе ОКП, в организме превращается в этинилэстрадиол. Первоначальная доза этинилэстрадиола была выше, чем у текущих лекарств; большинство современных ОКП содержат 20–35 мкг этинилэстрадиола и обеспечивают сопоставимую безопасность и эффективность, а также снижают частоту нежелательных явлений (Speroff and DeCherney 1993).
Фармакологические прогестины были созданы путем удаления 19 углерода из этистерона, производного тестостерона. Прогестины 19-нортестостерона, используемые в ХОП, бывают двух основных типов, называемых эстранами и гонанами. Гонаны обладают большей прогестационной активностью на единицу веса, чем эстраны, поэтому для их эффективности в составах ОСР требуется меньшая дозировка гонанов. Эстраны соответствуют прогестинам первого поколения и включают норэтистерон, норэтиндрон, этинодиолдиацетат, линестренол и норэтинодрел.Гонановые прогестины делятся на две категории: прогестины второго поколения, левоноргестрел и норгестрел, и прогестины третьего поколения, дезогестрел, гестоден и норгестимат. Новые прогестины исследуются на предмет использования в качестве противозачаточных средств, включая дроспиренон, полученный из спиронолактона, антиминералокортикоидного препарата; диеногест, структура, подобная норэтиндрону, которая действует как антиандроген; и три производных 19-норпрогестерона несторон, номегестрола ацетат и тримегестон (Sitruk-Ware 2006).Общая разница между семействами прогестинов в современных рецептурах ОКП минимальна. OCP сформулированы так, чтобы содержать самую низкую эффективную дозу, и аналогичные биологические эффекты наблюдаются при использовании различных прогестинов; никакие исследования не показали, что один прогестин обеспечивает более высокую эффективность (Speroff and DeCherney, 1993).
Профили побочных эффектов, связанных с ХОП, несколько различаются в зависимости от типа прогестина. Сообщалось о меньшем количестве случаев отмены по инициативе пациента и улучшенном контроле цикла с меньшим количеством межменструальных кровотечений при приеме прогестинов второго поколения по сравнению с прогестинами первого поколения. Переносимость прогестинов третьего и второго поколений пациентами выше, чем у препаратов первого поколения (Maitra et al, 2008).
Основным механизмом контрацепции комбинированного ОКР является предотвращение овуляции путем ингибирования секреции гонадотропина как на уровне гипофиза, так и на уровне гипоталамуса. Эстрогеновый компонент ХОП напрямую подавляет секрецию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и, таким образом, ограничивает развитие доминирующего овуляторного фолликула. Прогестиновый компонент ОСР значительно подавляет секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ) и, таким образом, надежно предотвращает выброс ЛГ, который вызывает овуляцию (Mishell et al 1977).
У нормально менструирующей женщины, не принимающей противозачаточные гормоны, прогестерон присутствует в заметных количествах только во время лютеиновой фазы менструального цикла, после развития эндометрия. Когда вводятся комбинированные ОКР, действие прогестагена имеет приоритет над компонентом эстрогена в репродуктивном тракте, и эндометрий демонстрирует этот прогестиновый эффект (Moyer and Felix 1998). В результате получается тонкий децидуализированный эндометрий с атрофированными железами, который не восприимчив к имплантации эмбриона.Прогестины также вызывают образование густой непроницаемой цервикальной слизи, не позволяя сперматозоидам достигать полости матки, и уменьшают подвижность маточных труб, изменяя движение сперматозоидов и ооцитов по фаллопиевым трубам (Johnson et al 2007; Rossmanith et al 1997).
Хотя прогестин сам по себе является эффективным противозачаточным средством, сочетание эстрогена и прогестина в ОКП дает определенные преимущества. Непосредственно ингибируя ФСГ, эстроген способствует противозачаточной эффективности ОСР, ограничивая развитие фолликулов.В эндометрии стимуляция эстрогеном обеспечивает стабильность и может уменьшить нерегулярные прорывные кровотечения, наблюдаемые при использовании только прогестиновых контрацептивов (Mahmood et al 1998). Эстроген также усиливает действие прогестагентов, предположительно за счет увеличения концентрации внутриклеточных рецепторов прогестина (Kastner et al 1990). Этот последний эффект может снизить дозу прогестерона, необходимую для комбинированной ОКР.
Составы цикла OCP
Оригинальный OCP был разработан для обеспечения ежемесячного кровотечения.Предполагалось, что регулярное кровотечение отмены имеет решающее значение для повышения приемлемости ОКП. Однако это кровотечение не является физиологическим менструальным циклом. Физиологические менструации возникают из-за индуцированного эстрадиолом роста эндометрия, за которым следует индуцированная прогестероном децидуализация эндометрия и кровотечение с отменой прогестерона и эстрадиола. При применении ОКР единственная часть цикла с беспрепятственным эстрогеном происходит в течение недели плацебо, когда ФСГ не подавляется и яичник вырабатывает эстрадиол.Активные таблетки обеспечивают выработку прогестина и, таким образом, предотвращают рост эндометрия в будущем. При ограничении приема таблеток плацебо или отказе от него эндометрий не разовьется, и кровотечение отмены не возникнет. При постоянном приеме гормональных контрацептивов развитие эндометрия ограничено. Хотя кровотечение может возникать при длительном или постоянном приеме ОКП, из-за атрофических изменений эндометрия, типичного эндометрия, который нужно проливать, нет.
Концепция гормональных контрацептивов длительного и непрерывного действия не нова.Первое исследование расширенного комбинированного режима ОКР было проведено в 1970-х годах (Loudon et al 1977). В этом нерандомизированном исследовании оценивали эффект 84-дневного режима расширенного цикла комбинированного ОКР, содержащего 2,5 мг линоэстренола и 50 мкг этинилэстрадиола, на 196 женщинах. В течение 1-летнего периода исследования беременностей не было, и 82% женщин, завершивших исследование, сообщили, что они приветствовали сокращение менструации. Двадцать четыре процента женщин сообщили о прорывных вагинальных кровянистых выделениях в течение первых 3 месяцев исследования, но этот показатель снизился до 4% в течение последних 3 месяцев использования. Первое рандомизированное исследование по оценке режима расширенного цикла было проведено в 1993 году (Cachrimanidou et al 1993). В этом многоцентровом исследовании сравнивали прием дезогестрела 150 мкг и этинилэстрадиола 30 мкг в циклическом или расширенном режиме. Было значительно больше прорывных кровотечений в группе с расширенным циклом, но они уменьшались в течение года и были значительно меньше у женщин, которые использовали ОКП до включения в исследование. Значительно больше женщин прекратили испытание из-за проблем с кровотечением в группе расширенного цикла, в то время как значительно больше женщин прекратили испытание из-за головной боли в группе стандартного цикла.Не было обнаружено значительных различий в изменении массы тела, гемоглобина или артериального давления между двумя группами. После испытаний, подтверждающих эффективность и безопасность, оральные контрацептивы с расширенным циклом стали доступны в 2003 году (Miller and Hughes 2003; Anderson and Hait 2003).
Первое рандомизированное исследование комбинированных непрерывных ОКП было опубликовано в 1995 г. (Coutinho et al., 1995). В этом многоцентровом международном исследовании оценивалась приемлемость, эффективность и безопасность левоноргестрела 250 мкг и этинилэстрадиола 50 мкг, вводимых вагинально циклически или непрерывно.Девятьсот субъектов были рандомизированы для традиционного циклического введения или непрерывного введения в течение одного года. Интересно, что четыре нежелательных беременности произошли в группе с циклическим введением и ни одна не произошла в группе с непрерывным введением; это различие было статистически значимым (р = 0,0486).
Два непрерывных исследования ОКР были опубликованы в 2003 г. (Miller and Notter 2001; Kwiecien et al 2003). Miller et al. Обследовали 79 женщин, рандомизированных для получения циклического или непрерывного перорального приема левоноргестрела 100 мкг и этинилэстрадиола 20 мкг в течение 336 дней (Miller and Notter 2001).О беременностях не сообщалось. Аменорея или нечастые кровотечения присутствовали у 68% постоянных пользователей в течение первых трех циклов, и этот показатель увеличился до 88% в течение последних трех циклов исследования. Не было разницы в побочных эффектах, а показатели артериального давления, веса и гемоглобина существенно не различались между группами. Kwiecien et al опубликовали рандомизированное исследование, в котором оценивали характер кровотечения и приемлемость циклического и непрерывного приема ОКР перорального левоноргестрела 100 мкг и этинилэстрадиола 20 мкг (Kwiecien et al 2003).Тридцать две женщины были рандомизированы, и 28 участников (87%) завершили 168-дневное испытание. В течение периода исследования беременностей не было, однако одна из них произошла в группе непрерывного приема ОКП после завершения исследования. Количество дней кровотечений на основании менструальных дневников было меньше в непрерывной группе, но не достигло статистической значимости. В непрерывной группе были значительно более высокие показатели аменореи и значительно уменьшились менструальные боли и вздутие живота.
Одноразовое многоцентровое открытое исследование фазы 3 по оценке безопасности и эффективности непрерывного приема 90 мкг левоноргестрела и 20 мкг этинилэстрадиола у 2134 женщин привело к одобрению FDA непрерывного комбинированного ОКП в 2007 г. (Archer et al. 2006 г.).Пятнадцать беременностей были связаны с неудачей метода, что дало индекс Жемчужины 1,26. Наиболее частый побочный эффект аменореи ожидался при продолжительном приеме ОКР; на пачке таблеток 13 58,7% сообщили об аменорее и 79,0% сообщили об отсутствии кровотечения. Количество субъектов с кровотечением уменьшилось с 93,9% в пачке таблеток 1 до 21,0% в пачке таблеток 13; 860 субъектов заполнили все 13 упаковок с таблетками.
Эффективность
Пациенты часто задают вопрос об эффективности противозачаточных средств в предотвращении беременности.При правильном использовании циклические оральные контрацептивы очень эффективны; При правильном приеме в течение 1 года у 0,3% женщин возникает нежелательная беременность. К сожалению, при типичном использовании показатель возрастает до 8% женщин за 1 год использования ОКП (Trussell 2004). Наиболее распространенный риск, связанный с применением ХОП, — это неправильное использование, обычно из-за «пропущенных таблеток». Когда таблетки пропущены в начале упаковки, а дни без активных таблеток продлеваются, риск овуляции может возрасти (Tayob et al 1990). Непрерывный прием ОКП потенциально снизил бы этот риск за счет уменьшения количества пропущенных активных таблеток, когда начало приема упаковки было отложено.
Исследования эффективности ХОП с расширенным и непрерывным циклами показывают, что эти режимы так же эффективны, как и циклическое введение. Самое крупное на сегодняшний день исследование, оценивающее режим расширенного цикла у 456 пациенток, продемонстрировало частоту наступления беременности 0,9% по сравнению с частотой наступления беременности 1,3% в группе стандартного цикла в течение 1 года (Anderson and Hait 2003). В двух небольших рандомизированных однолетних исследованиях расширенных схем лечения не было зарегистрировано беременностей у 99 и 198 пациенток (Coutinho et al, 1995; Miller and Notter, 2001).В крупнейшем исследовании постоянных пользователей ОКП приняли участие 2134 женщины, 19 из которых забеременели в течение 1-летнего периода исследования. Пятнадцать из этих беременностей были связаны с неудачей метода (Archer et al, 2006). В другом крупном исследовании было рандомизировано 900 женщин для циклического или непрерывного использования в течение одного года (Coutinho et al 1995). Четыре нежелательных беременности произошли в группе с циклическим введением, и ни одна не произошла в группе с непрерывным введением; эта разница была статистически значимой (р = 0,05). Два небольших исследования, рандомизировавших циклическое и непрерывное использование КПК, продемонстрировали отсутствие беременностей ни в одной из групп в течение периода исследования (Miller and Hughes, 2003; Kwiecien et al, 2003).
Ограничения / побочные эффекты
Наиболее частым побочным эффектом при непрерывном или расширенном режиме дозирования OCP является прорывное вагинальное кровотечение. Исследования, оценивающие этот побочный эффект, в разной степени сообщили о его наличии. В крупном испытании непрерывных пероральных контрацептивов 396 пациентов (18,5%) выбыли из исследования из-за сильного маточного кровотечения, что делает это наиболее частой причиной отказа от участия в исследовании (Archer et al 2006). В Кокрановском обзоре оценивали 6 рандомизированных контролируемых испытаний с расширенными или непрерывными ОКП (Edelman et al 2005).Хотя различия между лекарствами и продолжительностью исследований ограничивали сравнение между испытаниями, авторы пришли к выводу, что характер кровотечений был либо эквивалентным, либо улучшился при расширенном или непрерывном режиме дозирования. Группы с расширенным или непрерывным циклом также лучше справлялись с головными болями, раздражением половых органов, усталостью, вздутием живота и менструальной болью в исследованиях, в которых оценивали эти побочные эффекты. Не было общих различий в эффективности контрацепции, профилях безопасности, комплаентности, частоте прекращения приема или удовлетворенности пациентов между циклическими и постоянными пользователями.
Частота аменореи по 3 крупнейшим исследованиям представлена в. В совокупности эти данные показывают, что у большинства пациентов, постоянно принимающих ОКП, через 1 год лечения развивается аменорея, но точную частоту трудно определить количественно, учитывая несколько разные гормональные режимы, используемые в каждом исследовании. Кроме того, частота прорывных кровотечений и кровянистых выделений изначально высока при непрерывном дозировании, но, по-видимому, со временем постепенно снижается. Неизвестно, будет ли продолжать расти частота аменореи после одного года лечения, поскольку ни в одном исследовании не оценивалось лечение дольше одного года.Общее количество дней кровотечения меньше при непрерывном дозировании, чем при традиционном циклическом дозировании, хотя время кровотечения при непрерывном дозировании обычно не происходит с предсказуемыми интервалами. Наконец, частота вагинальных пятен либо увеличивалась, либо не изменялась при непрерывном дозировании в исследованиях, сравнивающих непрерывное и традиционное циклическое дозирование (Miller and Notter 2001; Kwiecien et al 2003; Archer et al 2006).
Таблица 1
Частота аменореи у пользователей непрерывных пероральных контрацептивов, содержащих левоноргестерел, в 3 крупных исследованиях (каждая упаковка таблеток содержала 28-дневный запас)
Хотя прорывное кровотечение является временной проблемой для некоторых женщин, постоянно принимающих ОКП, медработники могут успокоить женщины, что это кровотечение не свидетельствует о патологии эндометрия. Исследования по оценке гистологии эндометрия при постоянном введении ХОП показали обнадеживающие результаты. В субисследовании крупного исследования фазы 3 оценивали исходный уровень и гистологию эндометрия терапии у 93 субъектов, непрерывно принимавших левоноргестрел 90 мкг и этинилэстрадиол 20 мкг (Johnson et al 2007). Биопсию эндометрия выполняли на исходном уровне и после не менее 6 месяцев лечения. Перед лечением у 60% пациентов гистология эндометрия была классифицирована как пролиферативная; после 6 месяцев непрерывного ОКП у большинства субъектов (52%) гистология эндометрия была классифицирована как другая, что указывало на доброкачественный и неактивный эндометрий.Только 3 пациента имели пролиферативный эндометрим при постоянном применении ОКР. Ни в одном образце биопсии не было обнаружено гиперплазии или злокачественных новообразований эндометрия. В другом подисследовании оценивалась толщина эндометрия при трансвагинальном УЗИ и биопсии эндометрия у 11 женщин, получавших непрерывный левоноргестрел 90 мкг и этинилэстрадиол 20 мкг, и 7 женщин, получавших традиционный 28-дневный цикл той же гормональной комбинации (Miller and Notter 2001). У всех субъектов измерения полоски эндометрия были <5 мм, и у 88% субъектов непрерывного использования были неактивные или атрофические биопсии эндометрия.Напротив, у 60% участников циклического использования при биопсии был выявлен пролиферативный эндометрий. Гиперплазии эндометрия или злокачественных новообразований не выявлено.
Было показано, что возобновление менструаций после прекращения непрерывного приема ОКП происходит в течение 60 дней у 94,7% субъектов; У 75% менструация была в течение 36 дней или меньше (Davis et al, 2008). Кроме того, в небольшом исследовании 81% женщин забеременели в течение года после прекращения приема ОКП (Barnhart et al, 2006). Это подтверждает теорию о том, что непрерывный прием ОКП, как и циклическое дозирование, обеспечивает женщинам эффективный и немедленно обратимый противозачаточный метод.
Побочные эффекты при непрерывном приеме комбинированных ХОП не увеличивались по сравнению с циклическими ОКП (Coutinho et al 1995; Miller and Notter 2001; Kwiecien et al 2003). Как и ожидалось в отношении оральных контрацептивов, небольшое количество субъектов сообщили о побочных эффектах непрерывного приема ОКР в исследовании фазы 3, таких как боль в животе (9,6%), боль в спине (10%) и головная боль (30%), хотя этих эффектов не было. по сравнению с плацебо или циклическими ОКП. Из-за обильного маточного кровотечения 18,5% испытуемых отказались от участия в исследовании.Редкие серьезные побочные эффекты включали двух пациентов с холециститом, одно тромботическое событие, одну внематочную беременность, одно длительное маточное кровотечение и одно увеличение миомы матки (Archer et al 2006).
OCP обладают несколькими известными метаболическими эффектами, включая повышенную выработку факторов свертывания крови, приводящую к повышенному риску венозной тромбоэмболии, повышенному образованию камней в желчном пузыре в течение первого года использования и повышенному риску аденом печени (Speroff and DeCherney 1993). Доступна ограниченная информация о метаболических эффектах непрерывных или пролонгированных ОКП. В одном небольшом исследовании было рандомизировано 30 женщин, выбравших циклический и расширенный режимы, и не было обнаружено различий в белках печени, липопротеинах и гемостатических переменных через 0, 3 и 12 месяцев (Cachrimanidou et al., 1994). Небольшое увеличенное временное воздействие синтетических гормонов, связанное с длительным или непрерывным использованием OCP, вряд ли приведет к значительным метаболическим различиям по сравнению с традиционным циклическим введением.
Неконтрацептивные преимущества
Очевидно, что длительные и непрерывные оральные контрацептивы эффективны в уменьшении менструального кровотечения, но эти лекарства могут также уменьшить другие менструальные симптомы.Сообщается, что 20-40% женщин имеют значительные симптомы, связанные с менструальным циклом, что отрицательно сказывается на более чем 2,5 миллионах женщин в США (Kjerulff et al 1996). обобщает менструальные условия, которые можно улучшить с помощью ОКР с продолжительным или продолжительным циклом. В нескольких исследованиях оценивалась полезность пролонгированных и постоянно принимаемых ОКР для уменьшения менструальных симптомов, включая дисменорею и предменструальные симптомы. Одно исследование показало, что из 267 пациенток, начавших расширенный режим лечения менструальных симптомов, 64% предпочли расширенный режим, в то время как 21% прекратили прием ОКП и 14% вернулись к стандартному режиму ОКП (Sulak et al, 2002).Другое исследование 50 пациенток с проблемами, связанными с менструальным циклом, включая дисменорею, меноррагию, симптомы предменструального типа и менструальную мигрень, показало, что 74% стабилизировались при длительном цикле приема ОКР, в то время как 26% либо прекратили прием ОКП, либо вернулись к стандартному режиму (Sulak et al. al 1997).
Таблица 2
Состояния, которые можно улучшить с помощью пероральных контрацептивов непрерывного и расширенного цикла
Помимо уменьшения менструальных симптомов, непрерывные пероральные контрацептивы могут быть эффективными для уменьшения симптомов, связанных с другими гинекологическими состояниями, такими как кисты яичников, тазовая боль и т. Д. эндометриоз.Непрерывные ОКП эффективно подавляют активность яичников и овуляцию, о чем свидетельствует одно исследование, в котором у 91,7% женщин, принимавших непрерывные ОКП, не было активных фолликулов, обнаруженных при трансвагинальном УЗИ (Archer et al, 2005). Итальянское исследование оценивало непрерывно принимаемые ОКП как средство лечения дисменореи, связанной с эндометриозом (Vercellini et al, 2003). В этом исследовании оценивали женщин с хирургическим лечением эндометриоза, у которых была стойкая дисменорея, принимавшие циклические ХОП. Значительное снижение средней визуальной аналоговой шкалы дисменореи было отмечено при продолжительной терапии ОКР, и из 50 женщин, завершивших исследование, 26% сообщили, что они очень довольны, а 54% сообщили, что удовлетворены этим лечением.
Перспективы пациенток
Исследования показывают, что регулярно ездящие на велосипеде женщины заинтересованы в сокращении частоты менструаций. Голландский телефонный опрос по оценке отношения к менструации у женщин репродуктивного возраста показал, что 80,5% предпочитают менее болезненные менструации, более короткие менструации, менее обильные менструации и / или аменорею своему текущему циклу. Большинство менструирующих женщин во всех возрастных группах предпочитали, чтобы кровотечение происходило реже одного раза в месяц или никогда, и этот результат был более значительным у пожилых женщин и у женщин, принимавших ОКП (den Tonkelaar and Oddens 1999).Аналогичный опрос 1195 женщин в возрасте 18–49 лет в Германии показал, что 26–35% женщин предпочитают ежемесячное кровотечение, а 37–46% не желают кровотечения никогда. Женщины, которые предпочитали меньшее количество менструаций, сообщали о желании иметь меньше серьезных менструальных жалоб, лучшую гигиену, более высокое качество жизни и меньшую кровопотерю. Женщины, предпочитающие ежемесячное кровотечение, ссылались на такие опасения, как страх беременности, бесплодие и побочные эффекты, а также на веру в естественность менструации (Wiegratz et al 2004). Наконец, опрос, проведенный в США, показал, что 69% женщин не любят менструальный цикл, а 58% предпочитают менструальную частоту каждые 3 месяца или никогда.Тем не менее, только 29% чернокожих женщин рассмотрели бы метод контрацепции для остановки менструального цикла по сравнению с 49% белых женщин (Edelman et al 2007).
Для некоторых профессий прекращение менструации выгодно женщинам. Любая работа, ограничивающая гигиену, например, военная служба, может быть упрощена за счет уменьшения менструаций. Более 60% женщин-военнослужащих, находящихся на действительной военной службе, заявляют, что менструальные симптомы отрицательно сказываются на их работе (Schneider et al, 1999).
Несмотря на относительно высокие показатели выбытия пациентов в некоторых исследованиях, посвященных расширенному режиму и постоянным приемам пероральных контрацептивов, постоянно сообщалось о высокой степени удовлетворенности пациентов.В одном из оригинальных исследований по оценке расширенного режима приема ОКП, 91% женщин, завершивших исследование, отказались вернуться к стандартному ежемесячному режиму дозирования из-за их удовлетворенности режимом расширенного цикла (Loudon et al 1977). Другое исследование, посвященное оценке расширенного режима, показало, что большинство пациенток оценили свое общее удовлетворение режимом OCP с расширенным циклом как хорошее или отличное и заявили, что они предпочли бы иметь меньше менструальных периодов после завершения исследования (Anderson and Hait 2003). При непрерывном использовании OCP удовлетворенность пациентов так же высока, как и при циклическом использовании; 78,1% женщин планировали продолжить использование непрерывного приема ОКП по завершении исследования, а 18,8% планировали перейти на циклическое использование (Kwiecien et al, 2003). Аналогичным образом, 67,9% циклических пользователей планировали продолжать циклическое использование, а 21,4% планировали попробовать непрерывное использование.
Опасения по поводу возможной беременности у пациенток, постоянно принимающих ОКР, невысокие: в одном исследовании 4 из 79 пациенток указали на «небольшую» озабоченность (Kwiecien et al 2003).Клинический опыт и исследования показывают, что некоторые женщины предпочитают ежемесячные кровотечения отмены, чтобы убедиться, что они не беременны. Соответствующее консультирование о противозачаточной эффективности постоянно принимаемых ОКР, вероятно, успокоит многих из этих пациентов. Пациентам, постоянно принимающим КОП, безусловно, могут быть предложены тесты на беременность; однако многие другие методы контрацепции вызывают нерегулярность или подавление менструального цикла, и обычные тесты на беременность этим пациентам не показаны с медицинской точки зрения. Важно отметить, что ОКП не обладают тератогенным действием и не повышают риск пороков развития плода.
Наконец, исследование, посвященное оценке отношения врачей к расширенному или непрерывному назначению ОКР подросткам, показывает, что 90% опрошенных врачей сообщали, что когда-либо прописывали расширенные или непрерывные режимы дозирования (Gerschultz et al 2007). Гинекологи чаще, чем специалисты других специальностей, прописывали частые удлиненные циклы или непрерывные схемы, а 33% сообщили, что на удлиненные циклы приходится более 10% от общего числа назначенных ими ОКП.Наиболее частыми причинами назначения расширенных или непрерывных схем лечения были просьбы пациентов вызвать аменорею при определенных событиях (82%), добиться меньшего количества менструаций в год (72%) и лечить меноррагию (68%), дисменорею (65%). %) или эндометриоз (62%).
Выводы
Непрерывные ОКР — безопасная и надежная форма контроля над рождаемостью. Метаболические, гормональные и эндометриальные эффекты одинаковы у циклических и постоянных пользователей ОКП. Наиболее частым побочным эффектом непрерывного приема ОКР является нерегулярное вагинальное кровотечение, но частота этого со временем уменьшается, и у большинства пациентов аменорея развивается через 1 год лечения.Доказана эффективность непрерывного приема ОКР у женщин с менструальными симптомами и дисменореей, хотя показаны более крупные рандомизированные исследования. Удовлетворенность пациентов как циклическим, так и постоянным использованием ОКР высока. К кандидатам для непрерывного дозирования OCP относятся все, кто является кандидатом для традиционного циклического дозирования OCP; дополнительных противопоказаний нет. Кроме того, нет временных ограничений для использования непрерывных ОКР, поскольку существуют превосходные данные по безопасности для гистологии эндометрия. Женщины, которые хотят ограничить циклическое кровотечение по личным или медицинским причинам, являются отличными кандидатами для непрерывных ОКП.Практикующим врачам целесообразно предлагать обе схемы дозирования для любой пациентки, заинтересованной в начале приема ОКР, и непрерывное дозирование может быть предпочтительным для пациентов с дисменореей или другими менструальными симптомами.
Рекомендации
ХОП с расширенным и непрерывным циклом имеют такую же эффективность, что и классические циклические ХОС 21 + 7.
Хотя было показано, что характер кровотечения по сравнению с классическими циклическими ХОП эквивалентен или улучшается с помощью ХОП длительного или непрерывного цикла, наиболее частой причиной отказа от участия в исследованиях является болезненное маточное кровотечение.Пациенты могут быть предупреждены об этом потенциальном побочном эффекте.
Нет повышенного беспокойства по поводу аномалий эндометрия при длительном или постоянном приеме КОП.
Продолжительные или продолжительные прием ОКП уменьшают менструальные симптомы, включая дисменорею и предменструальные симптомы.
Женщины, желающие меньшего количества менструаций по профессиональным или личным причинам, могут быть рассмотрены для продленных или непрерывных КОП.
Сноски
Раскрытие информации
Ни один из авторов не имеет каких-либо конфликтов интересов для раскрытия.
Список литературы
Андерсон Ф.Д., Хейт Х. Исследовательская группа Seasonale-301. Многоцентровое рандомизированное исследование оральных контрацептивов расширенного цикла. Контрацепция. 2003. 68: 89–96. [PubMed] [Google Scholar]
Арчер Д.Ф., Дженсен Дж. Т., Джонсон СП и др. Оценка непрерывного режима левоноргестрела / этинилэстрадиола: результаты исследования фазы 3. Контрацепция. 2006; 74: 439–45. [PubMed] [Google Scholar]
Арчер Д.Ф., Ковалевский Г., Баллах С. и др. Влияние режима непрерывного приема перорального левоноргестрела / этинилэстрадиола на активность яичников.Fertil Steril. 2005; 84 (Приложение 1): S24–7. [Google Scholar]
Барнхарт К., Миркин С., Грабб Г.С. и др. Возвращение фертильности после прекращения непрерывного приема оральных контрацептивов. Fertil Steril. 2006; 87 (Приложение 1): S15. [Google Scholar]
Cachrimanidou AC, Hellberg D, Nilsson S, et al. Режим длительного приема оральных контрацептивов, содержащих дезогестрел. Контрацепция. 1993. 48: 205–15. [PubMed] [Google Scholar]
Cachrimanidou AC, Hellberg D, Nilsson S, et al. Профиль гемостаза и липидный обмен при длительном применении дезогестрелсодержащих оральных контрацептивов.Контрацепция. 1994; 50: 153–65. [PubMed] [Google Scholar]
Коутиньо Е.М., О’Дуайер Э., Барбоса И.К. и др. Сравнительное исследование периодического и непрерывного использования противозачаточных таблеток, вводимых вагинально. Контрацепция. 1995; 51: 355–8. [PubMed] [Google Scholar]
Дэвис А.Р., Кролл Р., Солтес Б. и др. Возникновение менструаций или беременности после прекращения непрерывного приема оральных контрацептивов. Fertil Steril. 2008. 89: 1059–63. [PubMed] [Google Scholar]
den Tonkelaar I, Oddens BJ.Предпочтительная частота и характеристики менструального кровотечения в зависимости от репродуктивного статуса, использования оральных контрацептивов и заместительной гормональной терапии. Контрацепция. 1999; 59: 357–62. [PubMed] [Google Scholar]
Эдельман А., Лью Р., Цвиак С. и др. Приемлемость аменореи, вызванной противозачаточными средствами, в группе женщин США, разнородной по расовому признаку. Контрацепция. 2007. 75: 450–3. [PubMed] [Google Scholar]
Эдельман А.Б., Галло М.Ф., Дженсен Дж. Т. и др. Непрерывный или расширенный цикл по сравнению с циклическим использованием комбинированных пероральных контрацептивов для контрацепции.Кокрановская база данных системных обзоров. 2005; 3: CD004695. [PubMed] [Google Scholar]
Эдельман А.Б., Кунц С.Л., Николс М.Д. и др. Постоянные оральные контрацептивы: зависит ли характер кровотечения от принимаемых гормонов? Obstet Gynecol. 2006; 107: 657–65. [PubMed] [Google Scholar]
Гершульц К.Л., Сукато Г.С., Хеннон Т.Р. и др. Расширенный цикл комбинированных гормональных контрацептивов у подростков: взгляд врача и практика назначения. J Здоровье подростков. 2007; 40: 151–7. [PubMed] [Google Scholar]
Джонсон, СП, Грабб Г.С., Константин Г.Д.Гистология эндометрия после 1 года непрерывного ежедневного приема левоноргестрела 90 мкг / этинилэстрадиола 20 мкг. Контрацепция. 2007; 75: 23–6. [PubMed] [Google Scholar]
Кастнер П., Краст А., Тюркотт Б. и др. Два различных промотора, регулируемых эстрогеном, генерируют транскрипты, кодирующие две функционально разные формы рецептора прогестерона человека A и B. EMBO Journal. 1990; 9: 1603–14. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Kjerulff KH, Erickson BA, Langenberg PW. Хронические гинекологические состояния, о которых сообщают женщины в США: результаты Национального опроса о состоянии здоровья, 1984–1992 гг.Am J Public Health. 1996; 86: 195–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Kwiecien M, Edelman A, Nichols M, et al. Характер кровотечения и приемлемость пациентами стандартных или непрерывных режимов дозирования низких доз оральных контрацептивов: рандомизированное исследование. Контрацепция. 2003; 67: 9–13. [PubMed] [Google Scholar]
Лаудон Н.Б., Фоксвелл М., Поттс Д.М. и др. Приемлемость оральных контрацептивов, снижающих частоту менструаций: трехцикловый прием таблеток. BMJ. 1977; 2: 487–90.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Махмуд Т., Саридоган Э., Смутна С. и др. Влияние стероидов яичников на частоту сердцебиения эпителия фаллопиевых труб человека. Hum Reprod. 1998; 3: 2991–4. [PubMed] [Google Scholar]
Maitra N, Kulier R, Bloemenkamp KWM, et al. Прогестагены в комбинированных пероральных контрацептивах. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2008 г., выпуск 1. [PubMed] [Google Scholar]
Miller L, Hughes JP. Комбинированные пероральные противозачаточные таблетки непрерывного действия для устранения кровотечения отмены: рандомизированное исследование.Obstet Gynecol. 2003. 101: 653–61. [PubMed] [Google Scholar]
Миллер Л., Ноттер К.М. Уменьшение менструального цикла при длительном применении комбинированных оральных контрацептивов: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 2001; 98: 771–8. [PubMed] [Google Scholar]
Мишелл Д. Р., Клецки О. А., Бреннер П. Ф. и др. Влияние противозачаточных стероидов на гипоталамо-гипофизарную функцию. Am J Obstet Gynecol. 1977; 128: 60–74. [PubMed] [Google Scholar]
Мойер Д.Л., Феликс Дж. Влияние прогестерона и прогестинов на пролиферацию эндометрия.Контрацепция. 1998. 57: 399–403. [PubMed] [Google Scholar]
Rossmanith WG, Steffens D, Schramm G. Сравнительное рандомизированное исследование влияния двух низких доз оральных контрацептивов на активность яичников, проницаемость шейки матки и восприимчивость эндометрия. Контрацепция. 1997; 56: 23–30. [PubMed] [Google Scholar]
Шнайдер М.Б., Фишер М., Фридман С.Б. и др. Менструальные и предменструальные проблемы у курсантов женского пола: уникальная популяция, вызывающая серьезные опасения. J Pediatr Adolesc Gynecol.1999; 12: 195–201. [PubMed] [Google Scholar]
Ситрук-Уэр Р. Новые прогестагены для использования в качестве противозачаточных средств. Обновление Hum Reprod. 2006; 12: 169–78. [PubMed] [Google Scholar]
Сперофф Л., ДеЧерни А. Оценка нового поколения оральных контрацептивов. Obstet Gynecol. 1993; 81: 1034–47. [PubMed] [Google Scholar]
Сулак П.Дж., Крессман Б.Е., Уолдроп Э. и др. Увеличение продолжительности приема активных оральных контрацептивов для купирования симптомов отмены гормонов. Obstet Gynecol. 1997. 89: 179–83.[PubMed] [Google Scholar]
Sulak PJ, Kuehl TJ, Ortiz M, et al. Принятие изменения стандартного 21-дневного / 7-дневного режима оральных контрацептивов для задержки менструации и уменьшения симптомов отмены гормонов. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 1142–9. [PubMed] [Google Scholar]
Тайоб Й., Робинсон Дж., Адамс Дж. И др. Ультразвуковое исследование яичников во время перерыва в приеме таблеток. Br J Планирование семьи. 1990; 16: 94–6. [Google Scholar]
Trego LL. Менструальный опыт женщин-военнослужащих и их интерес к подавлению менструального цикла во время службы.J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2007; 36: 342–7. [PubMed] [Google Scholar]
Трассел Дж.